Mulai 2026, Ini Aturan Main Baru Asuransi Kesehatan dari OJK!
OJK menerbitkan SEOJK 7/2025 untuk memperkuat ekosistem asuransi kesehatan dan memastikan perlindungan konsumen secara maksimal.
JAKARTA (Dewannews.com) — Otoritas Jasa Keuangan (OJK) resmi menerbitkan Surat Edaran OJK Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan (SEOJK 7/2025). Aturan baru ini dirilis untuk memperkuat ekosistem industri asuransi kesehatan, tata kelola, dan perlindungan konsumen di tengah tren inflasi medis yang terus meningkat secara global.
SEOJK 7/2025 memberikan panduan komprehensif bagi perusahaan asuransi yang ingin mengelola lini usaha asuransi kesehatan secara komersial. Peraturan ini tidak berlaku untuk program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola oleh BPJS Kesehatan.
“OJK mendorong efisiensi pembiayaan layanan kesehatan jangka panjang melalui penerapan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko yang memadai,” kata OJK dalam keterangan resminya.
Beberapa poin penting dalam SEOJK 7/2025 antara lain:
- Co-Payment Wajib: Pemegang polis, tertanggung, atau peserta wajib menanggung minimal 10% biaya klaim kesehatan dengan batas maksimum Rp300 ribu untuk rawat jalan dan Rp3 juta untuk rawat inap. Ini bertujuan meningkatkan kesadaran masyarakat dalam memanfaatkan layanan medis dan obat yang berkualitas.
- Coordination of Benefit: Memberi kesempatan bagi perusahaan asuransi untuk berkoordinasi dengan layanan kesehatan JKN agar klaim tidak tumpang tindih.
- Tenaga Ahli Kesehatan: Perusahaan asuransi diwajibkan memiliki tenaga medis (dokter), Dewan Penasihat Medis, serta sistem digital yang memadai untuk analisis layanan medis dan obat secara efektif.
Aturan ini juga mewajibkan perusahaan asuransi memiliki Utilization Review untuk memantau efektivitas layanan medis yang diberikan oleh rumah sakit dan fasilitas kesehatan, sekaligus memberikan masukan secara berkala.
SEOJK 7/2025 merupakan aturan pelaksanaan dari Pasal 3B ayat (3) Peraturan OJK Nomor 36 Tahun 2024. Aturan ini akan mulai berlaku 1 Januari 2026. Bagi produk yang sudah berjalan, tetap berlaku sampai masa pertanggungan berakhir. Namun, produk yang dapat diperpanjang otomatis wajib disesuaikan paling lambat 31 Desember 2026. (r)
